Хирургическая анатомия суставов стопы

Предлагаем ознакомиться с материалом на тему: "Хирургическая анатомия суставов стопы" с полным раскрытием тематики. В статье содержатся различные точки зрения и комментарии к ним. Все вопросы вы можете задать в комментариях.

Вывихи стопы в суставе Шопара

В общей статистике частота вывихов стопы в суставе Шопара составляет менее 0,5 %. Это дало основание некоторым авторам назвать данную травму «эксвизитной редкостью». Однако ее чрезвычайно низкая частота весьма относительна и в немалой степени является следствием неточной диагностики.

Прочность сустава Шопара обусловлена особенностями его анатомического строения. Образующие его кости плотно прилежат друг к другу и укреплены мощными связками. Вывихи стопы в суставе возникают в результате повреждения таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямом механизме травмы). По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей. Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже кнаружи. При вывихе кнаружи нередко возникает перелом ладьевидной кости, при вывихе кнутри — кубовидной.

При осмотре определяется характерная деформация стопы: выстояние на ее тыльновнутренней поверхности таранной или ладьевидной кости; с развитием отека стопы выраженность деформации уменьшается.

Точный диагноз вывиха и переломовывиха в суставе Шопара можно установить лишь на основании рентгено грамм, выполненных в типичных проекциях. Они позволяют также определить тип вывиха, степень смещения дистального отдела стопы, локализацию переломов костей (рис. 5.1).

Вправление вывиха производят под общей анестезией. Закрытая репозиция должна быть однократной, в случае неудачи прибегают к вправлению оперативным путем.

Закрытую репозицию следует производить при отсутствии переломов костей, образующих сустав Шопара.


Рис. 5.1. Типы вывихов в суставе Шопара.

При переломовывихе этим способом практически невозможно восстановить нормальные анатомические соотношения в суставе и сопоставить отломки костей. Закрытое вправление делают с помощью ручных приемов и различных аппаратных способов.

В ЦИТО применяют следующий метод закрытого вправления тыльно-внутреннего вывиха. Один из помощников удерживает голень в ее нижней трети, другой правой рукой осуществляет вытяжение за пятку, а левой — сильное вытяжение переднего отдела стопы. Хирург большим пальцем одной руки производит давление на передний отдел стопы, а другой рукой давит на пятку изнутри кнаружи. Затем он переносит одну руку на подошвенную поверхность стопы, а другой производит давление на выступ тыла стопы в направлении подошвы.

Чтобы убедиться, что вывих вправлен, проводят рентгенографию стопы. Для удержания костей в правильном положении прибегают к трансартикулярной фиксации двумя—четырьмя спицами Киршнера, наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой типа «сапожок» в положении под прямым углом. При наложении гипсовой повязки тщательно моделируют внутренний свод. Через 4 нед удаляют спицы, производят смену гипсовой повязки. Общий срок иммобилизации гипсовой повязкой 2 мес, полная нагрузка на ногу разрешается через 4—4,5 мес. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Больному рекомендуют в течение 10—12 мес пользоваться ортопедическими стельками-супинаторами.

Открытому вправлению подлежат вывихи, которые не удалось вправить консервативными методами, а также вывихи в сочетании с переломами таранной, ладьевидной или кубовидной кости. В случае переломовывиха прибегают к оперативному вправлению вывиха и сопоставлению отломков без попытки ручной репозиции. Разрез делают вблизи костного выступа, устраняют препятствие к вправлению ладьевидной или кубовидной кости, производят репозицию костных отломков. Операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами.

Открытую репозицию необходимо выполнять как можно раньше, с тем чтобы предупредить ишемию кожи вследствие перерастяжения ее костными отломками.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной Р., 47 лет, 02.08.84 г., упав в яму, ударился левой стопой о круглый камень. На рентгенограмме левой стопы, выполненной в поликлинике по месту жительства, обнаружен компрессионный перелом ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара и отрывом костной ткани от кубовидной кости (рис. 5.2,а). Предпринята попытка произвести под местной анестезией вправление вывиха; наложена задняя гипсовая лонгета до коленного сустава. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Шопара не устранен. В ЦИТО 12.10.84 г. произведена операция — открытое вправление переломовывиха стопы в суставе Шопара с фиксацией спицей Киршнера (рис. 5.2,6). Послеоперационное течение гладкое. Спица удалена через 4 нед. Гипсовая иммобилизация продлена до 3 мес. После снятия гипсовой повязки проводили лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Больной осмотрен через 3 года: жалоб нет, ходит в обычной обуви с супинаторами; имеется небольшое уплощение свода стопы. На контрольной рентгенограмме вывих в суставе Шопара полностью устранен (рис. 5.2,в).



Рис. 5.2. Компрессионный перелом ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара и отрывом костного фрагмента от кубовидной кости слева (рентгенограммы).

а — при поступлении больного; б — после открытого вправления переломовывиха в суставе Шопара с фиксацией спицей Киршнера. в — через 3 года после лечения: вывих в суставе Шопара устранен.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Костно-суставной аппарат стопы

В руководствах по анатомии человека в стопе выделяют предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике ее принято также делить на три отдела — передний, средний и задний. К переднему отделу стопы отнесены фаланги пальцев и плюсневые кости, к среднему — клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости, к заднему — таранная и пяточная кости. В состав скелета стопы, помимо указанных костей, входят дистальные концы костей голени. Кости голени, как вилка, охватывают блок таранной кости и образуют вместе с ней голеностопный сустав.

В таранной кости различают тело (задний отдел), переходящее в задний отросток; последний бороздой разделен на два бугорка. Выделяют три наиболее часто встречающиеся формы заднего края таранной кости: зубовидный, крючковидный и овальный. Повреждения заднего отростка чаще всего наблюдаются при первой из этих форм, реже при второй и почти не встречаются при третьей. При сильно выраженном заднем отростке его наружная часть представляет собой отдельную треугольную (дополнительную) кость, ее необходимо дифференцировать с переломом заднего края таранной кости. О наличии перелома часто свидетельствует механизм возникновения травмы, а также зазубренность (неровность) контуров, четко определяющаяся на рентгенограммах с малой жесткостью [Реут Н. Е., 1975].

Читайте так же:  Болит тазобедренный сустав в положении лежа

Пяточная кость располагается книзу и кзади от таранной. Внесуставная часть ее — тело пяточной кости — заканчивается образованием, имеющим вид бугра. В образовании сочленений с таранной костью принимают участие обширная задняя таранная суставная поверхность пяточной кости (подтаранный сустав), передняя и средняя таранные суставные поверхности (таранно-пяточно-ладьевидный сустав).

С наружной стороны пяточная кость сочленяется с кубовидной; пяточно-кубовидный сустав образуют кубовидная суставная поверхность пяточной кости и задняя суставная поверхность кубовидной кости. При компрессионных переломах пяточной кости тяжесть травмы, выбор метода лечения и прогноз определяются в основном характером повреждения подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также степенью смещения костных отломков.

Важное значение в архитектонике стопы имеет ладьевидная кость, тесно связанная с другими костями среднего отдела стопы. Она находится в области внутреннего края стопы между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На латеральной поверхности ладьевидной кости имеется небольшая суставная поверхность для соединения с кубовидной костью. Нижняя поверхность ладьевидной кости по медиальному краю несколько заострена и образует бугристость, хорошо прощупываемую через кожу, на нижней поверхности которой имеется фасетка для сесамовидной косточки. Иногда бугристость не связана с ладьевидной костью, являясь самостоятельным костным образованием.

На передней поверхности ладьевидной кости имеются три суставные площадки для соединения с клиновидными костями, размеры и форма которых неодинаковы. Ввиду того что промежуточная клиновидная кость короче остальных, основание II плюсневой кости расположено в нише, образованной боковыми поверхностями медиальной и латеральной клиновидных костей.

Латеральный край среднего отдела стопы представлен кубовидной костью, расположенной между пяточной костью и основаниями и IV—V плюсневых костей. Небольшим участком внутренней суставной поверхности кубовидная кость соприкасается с наружным краем латеральной клиновидной кости и с ладьевидной костью. На нижней поверхности кубовидной кости впереди бугристости имеется борозда сухожилия длинной малоберцовой мышцы, являющейся сгибателем стопы. В этом сухожилии в области подошвенной поверхности кубовидной кости могут находиться непостоянные сесамовидные кости.

Кости среднего отдела стопы принимают участие в образовании трех функционально важных суставов, характеризующихся сложностью анатомических взаимоотношений костных образований. Схема суставов и связок стопы представлена на рис. 1.1.

Суставная линия таранно-пяточно-ладьевидного и пяточнокубовидного суставов имеет вид S-образной кривой. Эти два сустава, полости которых обособлены, представляют поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара). Прочная фиксация сустава обеспечивается раздвоенной связкой, берущей начало на тыльной поверхности пяточной кости у ее переднего края.


Рис. 1.1. Суставы и связки стопы [Мовшович И.А., 1983].

1 — голеностопный сустав; 2, 3 — таранно-пяточно-ладьевидный сустав (сустав Шопара); 4 — клино-ладьевидный сустав; 5, 7 — предплюсне-плюсневый сустав Лисфранка; 6 — межкостная клино-плюсневая связка («ключ» сустава Лисфранка); 8 — раздвоенная связка («ключ» сустава Шопара); 9 — межкостная таранно-пяточная связка; 10 — задняя таранно-малоберцовая связка; 11 — межберцовый синдесмоз.

Связка имеет две части: одна прикрепляется к тыльной поверхности кубовидной кости (пяточно-кубовидная связка), другая — к ладьевидной кости (пяточно-ладьевидная связка). Раздвоенная связка считается «ключом» сустава Шопара, так как ни одна из связок, расположенных в окружности этого сочленения, не может сравниться с ней прочностью.

Кпереди от поперечного сустава предплюсны расположен клино-кубовидно-ладьевидный сустав, имеющий сложное строение. Он образован суставными поверхностями ладьевидной кости и трех клиновидных костей (клино-ладьевидный сустав), а также обращенными друг к другу суставными поверхностями кубовидной, ладьевидной и латеральной клиновидной костей, которые образуют отдельный сустав. Полости обоих суставов сообщаются между собой и соединены с полостью предплюсне-плюсневого сустава. Клино-кубовидно-ладьевидный сустав укреплен множеством прочных связок, располагающихся между смежными костями, в том числе в полости суставов. Сочленение относится к малоподвижным соединениям.

Границей между передним и средним отделами стопы является линия, проходящая в области сочленения костей предплюсны с костями плюсны — сустав Лисфранка. Он образован спереди суставными поверхностями всех плюсневых костей, а сзади суставными поверхностями кубовидной и всех клиновидных костей. Составные части сустава тесно связаны друг с другом множеством связок, что обеспечивает высокую прочность стопы при механических нагрузках. Связочный аппарат сустава Лисфранка состоит из тыльных и подошвенных предплюсно-плюсневых и межкостных клиноплюсневых связок, соединяющих основания плюсневых костей с клиновидными и кубовидной костями.


Рис. 1.2. «Ключ» сустава Лисфранка — связка между II плюсневой и медиальной клиновидной костью.

1 — медиальная клиновидная кость; 2 — II плюсневая кость; 3 — межкостная клино-плюсневая связка; 4 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 — I плюсневая кость.

Наиболее мощной из связок сустава Лисфранка является медиальная межкостная клино-плюсневая, соединяющая медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой. Эта связка — «ключ» сустава Лисфранка (рис. 1.2): только ее повреждение приводит к вывиху оснований плюсневых костей в данном суставе. Из-за прочной связи фиксированных этой связкой костей очень часто вывих в суставе Лисфранка сочетается с переломом основания II плюсневой кости, иногда одновременно с краевым переломом медиальной клиновидной кости.

Передний отдел стопы представлен пятью плюсневыми костями и фалангами пальцев. Тела плюсневых костей имеют трехгранную форму, спереди заканчиваются полусферической суставной поверхностью — головкой, сочленяющейся с проксимальной фалангой соответствующего пальца. Наиболее массивными являются проксимальные концы плюсневых костей, носящие название оснований. Задняя поверхность оснований представлена суставными поверхностями, предназначенными для сочленения с костями предплюсны.

Основания плюсневых костей плотно прилегают друг к другу и сочленяются посредством суставных площадок, расположенных на боковых поверхностях. Основание V плюсневой кости с наружной стороны имеет бугристость, которая служит местом прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Болезненность в этом месте может свидетельствовать не только о переломе основания V плюсневой кости, но и о наличии бурсита, развившегося в результате давления на кожу не соответствующей ноге обувью.

Читайте так же:  Боль в суставах и пояснице причины

На нижней поверхности головки I плюсневой кости по бокам часто располагаются сесамовидные кости. Патология этих костей может служить причиной болей. Частой локализацией сесамовидных костей на стопе является также область межфалангового сустава большого пальца.

Плюсневые кости имеют разную механическую прочность, чем объясняется неодинаковая частота их переломов. С помощью специальных исследований установлено, что механическая прочность I и V плюсневых костей почти в 3 раза выше, чем остальных. Неодинаковую прочность имеют и разные участки плюсневых костей. Компактное вещество менее всего выражено в области головок и оснований плюсневых костей. Именно в этих участках чаще всего и возникают переломы. Пальцы являются важной частью стопы. Их костную основу составляют короткие трубчатые кости — фаланги, которые по форме, количеству и взаимоотношениям соответствуют фалангам пальцев кисти. II—V пальцы имеют по три фаланги (проксимальную, или основную, среднюю и дистальную, или ногтевую), I — две (проксимальную и среднюю). В каждой фаланге различают тело и два конца: передний (дистальный) — головка и задний (проксимальный) — основание.

Кости переднего отдела стопы принимают участие в образовании плюснефаланговых и межфаланговых суставов, играющих важную роль в реализации опорной и локомоторной функций стопы.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Топография суставов стопы

Поперечный сустав предплюсны — articulatio tarsi transversa (сустав Шопара)

Сустав Шопара состоит из двух суставов: таранноладьевидного и пяточнокубовидного. Они между собой не сообщаются. Линии сочленения их находятся на одной кривой, имеющей S-образную форму.

Хирургами эти суставы при вычленении принимаются за один, названный шопаровым, или поперечным суставом предплюсны.

Внешними ориентирами для определения щели сустава могут служить: лодыжки, tuberositas ossis navicularis, передний суставной край большеберцовой кости и tuberositas ossis cuboidei.

[2]

Линия сустава проецируется дистально от медиальной лодыжки на расстоянии 2,5 — 3 см, а от латеральной — 4 — 4,5 см.

Щель сустава Шопара можно определить, используя другие костные образования, а именно головку таранной кости и бугристость V плюсневой кости.

Щель в этом случае проецируется по линии, которая соединяет снутри точку, лежащую тотчас кпереди от наиболее выступающей части головки таранной кости, и снаружи точку, расположенную на расстоянии 3 — 3,5 см кзади от бугристости V плюсневой кости.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

Топография костей стопы

Таранная кость своей головкой и частично нижними отделами боковых поверхностей выходит за пределы большеберцовой и малоберцовой костей. Головка таранной кости и ее наружный выступ хорошо прощупываются. Спереди проходят разгибатели пальцев и большого пальца и передняя большеберцовая мышца. Головка таранной кости, помимо связочного аппарата соответствующих суставов, снаружи прикрыта коротким разгибателем пальцев, а спереди и снутри сухожилиями разгибателей и клетчаткой между ними.

Ниже лодыжек таранная кость сзади прикрыта клетчаткой и частично связками, снаружи — сухожилиями малоберцовых мышц, снутри — сухожилиями сгибателей пальцев. Она участвует в образовании таранноберцового (голеностопного), тараннопяточного и таранноладьевидного суставов.

Пяточная кость
снаружи частично прикрыта отводящей мышцей мизинца, клетчаткой и сухожилиями малоберцовых мышц. Внутренняя поверхность кости представляет собой глубокий желоб между пяточным бугром и sustentaculum tali, в котором проходят квадратная мышца, сухожилия мышц, сгибающих стопу и пальцы, а также подошвенные сосуды и нервы. Верхняя поверхность входит в состав тараннопяточного, а передняя — пяточнокубовидного сустава. Сзади верхняя часть кости прикрыта ахилловым сухожилием; нижнюю ее поверхность прикрывают lig. Plantare longum, m. Flexor digitorum longus, m. Quadratus plantae, m. Flexor digitorum brevis, m. Abductor hallucis, m. Abductor digiti minimi.

Первая плюсневая кость сверху (на тыле) покрыта сухожилием длинного разгибателя большого пальца, снизу (на подошве) — головками короткого сгибателя большого пальца, косой головкой приводящей мышцы большого пальца, снаружи — первой тыльной межкостной мышцей.

Вторая плюсневая кость с подошвенной поверхности прикрыта косой головкой приводящей большой палец мышцы, снутри — первой тыльной межкостной мышцей, снаружи — второй тыльной межкостной.

Третья плюсневая кость прикрыта с боков второй и третьей тыльными межкостными мышцами, с подошвы — первой подошвенной межкостной мышцей.

Четвертая плюсневая кость с боков прикрыта третьей и четвертой тыльными межкостными мышцами, а с подошвы — второй подошвенной межкостной мышцей.

Пятая плюсневая кость снаружи прикрыта отводящей и сгибающей мышцей мизинца, снутри —
четвертой тыльной межкостной мышцей, с подошвы третьей подошвенной межкостной мышцей и сгибающей мышцей мизинца.

Плюсневые кости с тыльной поверхности стопы прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев.

[1]

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

Тема. Топографическая анатомия областей голени, голеностопного сустава и стопы

Цель занятия

1. Хирургическую анатомию областей голени, голеностопного сустава и стопы.

2. Ориентировочную анатомию сосудов и нервов изучаемых областей. Коллатеральное кровообращение.

3. Пути распространения патологических процессов.

1. Ориентироваться в элементах топографоанатомических препаратов областей голени, голеностопного сустава и стопы.

2. Использовать знания топографической анатомии для обоснования диагностики повреждений и заболеваний нервов голени и стопы

3. Обосновать оперативные доступы к большеберцовым артериям и тыльной артерии стопы, костям голени, разрезы для вскрытия флегмон голени и стопы.

Содержание занятия

Голень. Границы. Внешние ориентиры. Передняя область голени. Фасциальные ложа. Топография сосудисто-нервных образований. Проекция на кожу передней большеберцовой артерии.

Боковая область голени. Слои. Фасциальное ложе. Верхний мышечно-малоберцовый канал. Топография сосудисто-нервных образований.

Задняя область голени. Слои. Фасциальные ложа. Голенно-подколенный и нижний мышечно-малоберцовый каналы. Связь клетчаточных пространств голени с клетчаткой подколенной ямки и стопы. Топография сосудисто-нервных образований голени. Проекция задней большеберцовой артерии. Положение отломков при переломах большеберцовой и малоберцовой костей на разных уровнях.

Области голеностопного сустава. Границы. Внешние ориентиры. Область медиальной лодыжки. Слои. Топография сухожилий сгибателей стопы и сосудисто-нервных образований. Синовиальные влагалища сухожилий.

Передняя область. Слои. Костно-фиброзные каналы. Топография сосудов, нервов, сухожилий.

Читайте так же:  Терафлекс коленный сустав

Задняя область (область ахиллова сухожилия), синовиальные сумки, сосуды, нервы.

Голеностопный сустав. Суставная капсула и ее укрепляющий аппарат. Слабые места суставной сумки. Кровоснабжение, иннервация. Положение отломков костей голени и стопы при переломах лодыжек. Особенности строения сустава у детей.

Стопа. Границы. Внешние ориентиры.

Тыльная область. Границы. Слои. Фасции, мышцы, сухожилия. Топография сосудисто-нервных образований. Проекция на кожу тыльной артерии стопы. Зоны кожной иннервации. Проекция суставов Шопара, Лисфранка.

Область подошвы, слои, фасциальные ложа. Топография мышц, сосудов, нервов. Клетчаточные пространства, их связь с клетчаткой голени и тыла стопы. Хирургическая анатомия врожденной косолапости.

[3]

Вопросы для самоподготовки

• Голень. Границы. Деление на области. Внешние ориентиры.

• Фасции и фасциальные перегородки голени. Мышечно-фасциальные ложа голени.

• Передняя область голени. Границы, мышцы передней области.

• Топография переднего сосудисто-нервного пучка голени.

• Задняя область голени. Границы. Мышцы задней области.

• Голенно-подколенный канал. Входное и выходные отверстия голенно-подколенного канала.

• Топография заднего сосудисто-нервного пучка голени.

• Наружное мышечно-фасциальное ложе голени.

• Верхний мышечно-малоберцовый канал и его содержимое.

• Нижний мышечно-малоберцовый канал.

• Область голеностопного сустава. Границы. Внешние ориентиры. Деление на области.

• Передняя область лодыжки. Топография тыльной артерии стопы.

• Задняя область лодыжки. Ахиллово сухожилие.

• Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал.

• Область латеральной лодыжки.

• Голеностопный сустав. Суставные элементы.

• Стопа. Границы. Внешние ориентиры. Деление на области.

• Костная основа стопы.

• Строение сустава Шопара.

• Строение сустава Лисфранка.

• Пяточный канал стопы и его содержимое.

• Подошвенные каналы стопы и их содержимое. Подошвенный апоневроз. Клетчаточные пространства подошвы. Топография тыла стопы.

Тема: Операции на сосудах, нервах и сухожилиях

Цель занятия

Знать специальный хирургический инструментарий, используемый при операциях на сосудах, нервах и сухожилиях, показания, классификации и принципы выполнения следующих операций:

1. Сосудистый шов, хирургическое лечение травм сосудов, острых и хронических окклюзий, варикозного расширения вен нижних конечностей.

2. Шов нерва, нейропластика, невролиз, перемещение нерва.

3. Сухожильные швы, тенопластика, тенодез, тенолиз.

1. Выполнить оперативные доступы к сосудам конечностей (подмышечной, плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, передней и задней большеберцовым артериям) и периферическим нервам (срединному, лучевому, локтевому и седалищному).

2. Выполнить сухожильный шов Ланге, Кюнео, Розова.

Содержание занятия

Операции на сосудах. Техника временной и окончательной остановки кровотечения. Операции при варикозной болезни вен. Катетеризация магистральных сосудов по Селдингеру. Обнажение артерий (прямые и окольные доступы). Перевязка артерий в ране и на протяжении с учетом коллатерального кровообращения. Требования, предъявляемые к сосудистому шву. Микрохирургическая техника. Эндоваскулярная хирургия. Операции при аневризмах, окклюзии сосудов. Прямая и непрямая эмболэктомия. Эндартерэктомия. Пластические и реконструктивные операции на кровеносных сосудах.

Операции на нервах. Доступы к нервам. Блокада нервов. Принципы операций на периферических нервах: невролиз, неврэктомия, нейрорафия, пластические и реконструктивные операции на периферических нервах.

Операции на сухожилиях. Разновидности и техника шва сухожилия. Требования, предъявляемые к шву сухожилия. Шов сухожилия по Ланге, Кюнео, Казакову, Пугачеву. Понятие о тенопластике.

Вопросы для самоконтроля

• Показания к операциям на артериях.

• Техника окончательной остановки кровотечения. Перевязка кровеносного сосуда на протяжении.

• Обоснования оперативных доступов к артериям. Законы сосудов Н.И. Пирогова.

• Проекции артерий на конечностях.

• Сосудистый шов. Классификация сосудистых швов.

• Этапы наложения сосудистого шва. Требования, предъявляемые к сосудистому шву.

• Операции при острой окклюзии сосудов.

• Операции при хронической окклюзии сосудов.

• Операции на венах. Пункция подключичной вены.

• Хирургическое лечение варикозного расширения вен нижних конечностей.

• Показания к операциям на нервах. Виды операций на нервах.

• Шов нерва. Классификация, этапы наложения шва нерва, требования, предъявляемые к сшиванию нервов.

• Показания к операциям на сухожилиях. Виды операций на сухожилиях.

• Анатомические особенности сухожилий.

• Сухожильные швы. Классификация, этапы наложения, требования, предъявляемые к сухожильному шву.

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-06; Нарушение авторского права страницы

Хирургическая анатомия суставов стопы

Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Они окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной вспомогательными связками с боков.

Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, вместе с соседним с ним art. talonavicularis описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара (Chopart). Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0— 4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой поперечно положенную латинскую букву S (рис. 4.50).

Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, сустав Шопара имеет еще общую связку, практически весьма важную.

Это раздвоенная связка, lig. bifurcatum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая — к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является ключом сустава Шопара, так как только ее перерезка приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

СУСТАВЫ СТОПЫ

Голено-стопный сустав (art. talocruralis) образуют fades articularis inferior и fades articularis malleoli большеберцовой кости и fades articularis malleoli малоберцовой кости, вилкой охватывающие сверху и с боков блок таранной кости с ее fades superior и fades malleolares medialis и lateralis. Голено-стопный сустав представляет собой разновидность блоковидного сустава (винтовой сустав) с одной осью вращения, позволяющей производить тыльное и подошвенное сгибание.

Рис. 202. Вид суставов со стороны тыла стопы.

Кровоснабжают голено-стопный сустав спереди — аа. malleolares anteriores medialis и lateralis (ветви передней большеберцовой артерии), сзади — rr. malleolares mediales из задней большеберцовой артерии и rr. malleolares laterales из малоберцовой артерии. Анастомозируя друг с другом, артерии в области лодыжек образуют rete malleolare mediale и rete malleolare laterale, а также посылают многочисленные ветви к капсуле и к связочному аппарату сустава. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.

Читайте так же:  Мрт суставов показания

Рис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади.

Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны.

Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из сетей лимфатических капилляров, от переднего отдела капсулы голено-стопного сустава направляются вдоль передней большеберцовой артерии; от задне-медиального отдела капсулы — вдоль задней большеберцовой артерии и от задне-латерального отдела капсулы — вдоль малоберцовой артерии в пп. lymphatici poplitei. На пути лимфатических сосудов встречаются небольшие вставочные лимфатические узлы.

Капсулу и связки голено-стопного сустава иннервируют: с медиальной стороны и сзади ветви n. tibialis, сзади — ветви п. suralis, спереди и латерально — ветви n. peroneus profundus. Кроме того, сустав могут иннервировать с медиальной стороны ветви п. saphenus и спереди — ветви n. peroneus superficialis. Отдельные суставные нервные ветви происходят из нервов, иннервирующих близлежащие ткани (мышцы, надкостницу). В иннервации сустава имеются зоны перекрытий и смещений, а также связи между отдельными нервами. Наибольшая насыщенность нервными элементами наблюдается в переднем и заднем отделах капсулы сустава, а также в связках, особенно в местах их прикрепления.

Articulationes intertarseae. К межплюсневым суставам относятся: подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, поперечный сустав предплюсны и клино-ладьевидный суставы.

Видео (кликните для воспроизведения).

Рис. 205. Суставы стопы с латеральной стороны.

Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) образуют facies articularis calcanea posterior таранной кости и facies articularis talaris posterior пяточной кости. Суставная сумка фиксируется вдоль краев суставных поверхностей и укреплена ligg. talocalcaneae mediale, laterale и interosseum. Последняя располагается в sinus tarsi.

Рис. 206. Суставы стопы со стороны подошвы.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicularis) образуют facies articulares calcaneae media и anterior и facies articularis navicularis таранной кости, facies articulares talares media и anterior пяточной кости и суставная поверхность ладьевидной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена ligg. talocalca-neum interosseum, talonavicullare и calcaneonaviculare plantare.

В пяточно-кубовидном суставе (articulatio calcaneocuboidea) сочленяются facies articularis cuboidea пяточной кости с суставной поверхностью кубовидной кости. Суставная капсула укреплена ligg. calcaneocuboideum plantare и plantare longum.

Оба последних сустава вместе составляют поперечный сустав предплюсны или шопаров сустав. Articulatio tarsi transversa укреплен прочной вилообразной связкой. Lig. bifurcatum начинается у переднего края тыльной поверхности пяточной кости и направляется вперед двумя пучками, из которых медиальный называется lig. calcaneona-viculare и прикрепляется к ладьевидной кости, а латеральный — lig. calcaneocuboideum — прикрепляется к кубовидной кости. Сустав может быть широко открыт для операции вычленения стопы только после пересечения этой связки, что дало право называть ее ключом шопарова сустава. Перечисленные выше суставы вместе с голено-стопным суставом обеспечивают движение стопы в целом.

Клино-ладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis), а также соединения клиновидных костей между собой, латеральной клиновидной кости с кубовидной и кубовидной кости с ладьевидной осуществляются прилегающими друг к другу поверхностями перечисленных выше костей. Суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей и укрепляется: межкостными связками предплюсны — ligg. intercuneiformia interossea и cuneocuboideum interosseum; тыльными связками предплюсны — ligg. intercuneiformia dorsalia, cuneocuboideum dorsale, cuneonavicularia dorsalia, cuboideonaviculare dorsale и подошвенными связками предплюсны — ligg. cuneonavicularia plantaria, cuboideonaviculare plantare, intercuneiformia plantaria, cuneocuboideum plantare. Перечисленные соединения малоподвижны.

Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae) образованы дистальными поверхностями клиновидных и кубовидной костей и проксимальными поверхностями плюсневых костей, причем медиальная клиновидная кость сочленяется с первой плюсневой костью, образуя самостоятельную суставную полость, промежуточная и латеральная клиновидные кости — со второй и третьей плюсневыми костями также образуют отдельную суставную полость, а кубовидная кость — с четвертой и пятой плюсневыми костями образуют свою суставную полость. Однако с хирургической точки зрения эти суставы объединяются в так называемый сустав Лисфранка. Суставы эти малоподвижны, капсулы их прикрепляются по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. tarsometatarsea dorsalia и plantaria и ligg. cuneometatarseae interosseae. Связка, идущая от медиальной клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости, называется ключом лисфранкова сустава. Лишь рассечение последней позволяет широко раскрыть сустав. В связи с предплюсне-плюсневыми суставами находятся межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae), соединяющие боковые поверхности оснований II—V плюсневых костей. Суставы укрепляют ligg. metatarseae interosseae, dorsalia и plantaria.

Плюсне-фаланговые суставы (articulationes me-tatarsophalangeae) образуются головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг. Суставные сумки прикрепляются по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. collateralia с боков и ligg. plantaria с подошвенной поверхности. Головки плюсневых костей связаны между собой lig. metatarseum transversum profundum.

Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae pedis) соединяют между собой фаланги пальцев. Капсулы этих суставов укреплены ligg. collateralia. Межфаланговые суставы по форме и по функции блоковидные.

В кровоснабжении суставов стопы принимают участие все артерии стопы, посылающие веточки к расположенным вблизи от сосуда суставам. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Лимфа от суставов стопы оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим артерии, в подколенные и паховые лимфатические узлы.

Иннервация суставов стопы осуществляется преимущественно суставными ветвями от пп. tibialis, peroneus profundus, а также ветвями от п. saphenus и п. suralis.

Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия коленного сустава, голени, голеностопного сустава, стопы

1. Коленный сустав: особенности топографии, точки его пункции.

2. Подколенный сосудисто-нервный пучок, коллатеральная сеть области коленного сустава, оптимальный и критический уровни перевязки подколенной артерии на протяжении.

3. Проекция общего малоберцового нерва, методика его обнажения.

4. Лимфатические узлы области коленного сустава, местные признаки их воспаления.

5. Проекция передней большеберцовой артерии, методика ее обнажения.

Читайте так же:  Боль в тазобедренных суставах при растяжке

6. Проекция задней большеберцовой артерии, доступы для ее обнажения.

7. Особенности хода поверхностной ветви общего малоберцового нерва.

8. Голеностопный сустав, точки для его пункции.

9. Особенности строения кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции тыльного и подошвенного отделов стопы.

10. Клетчаточные пространства подошвенного отдела стопы. Особенности распространения воспалительных процессов. Разрезы при флегмонах стопы.

11. Своды стопы в норме и при патологии.

12. Проекция тыльной артерии стопы и место определения ее пульсации.

13. ”Хирургические” суставы стопы (Шопара, Лисфранка).

Тестовые задания по теме занятия

1. Укажите образования, являющиеся содержимым подколенной ямки:

б) лимфатические узлы,

в) подколенная вена,

г) подколенная артерия,

д) седалищный нерв.

2. Укажите кости, принимающие участие в образовании коленного сустава:

б) большая берцовая,

в) малая берцовая,

д) надмыщелки бедренной кости.

3. Назовите связки, укрепляющие коленный сустав:

а) собственная связка надколенника,

б) крестообразные связки,

в) боковые связки,

д) круговая связка.

4. Какие сумки коленного сустава сообщаются с его полостью:

г) нижняя подкожная,

д) нижняя подфасциальная?

5. Укажите мышцы, ограничивающие Жоберову ямку:

а) портняжная мышца,

б) медиальная широкая мышца бедра,

в) полусухожильная мышца,

г) полуперепончатая мышца,

д) двуглавая мышца бедра.

6. С какими клетчаточными пространствами сообщается клетчатка подколенной ямки:

а) с клетчаткой задней области бедра,

б) с клетчаткой передней области бедра,

в) с клетчаткой глубокого пространства голени,

г) с клетчаткой бедренно-подколенного канала,

д) с полостью коленного сустава?

7. С какими артериями анастомозирует подколенная артерия:

а) с бедренной артерией,

б) с глубокой артерией бедра,

в) с нисходящей артерией колена,

г) с запирательной артерией,

д) с сопровождающей артерией седалищного нерва?

8. Укажите структуры, образующие стенки переднего костно-фиброзного ложа голени:

а) большеберцовая кость,

б) малоберцовая кость,

в) собственная фасция голени,

г) межкостная мембрана,

д) передняя межмышечная перегородка.

9. Укажите каналы, открывающиеся в подколенную ямку:

а) бедренный канал,

б) приводящий канал,

в) отводящий канал,

г) голеноподколенный канал,

д) мышечно-малоберцовый канал.

10. Укажите проекцию передней большеберцовой артерии:

а) от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками,

б) от точки между наружной и средней третями расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине между лодыжками,

в) от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой к медиальной лодыжке,

г) от головки малоберцовой кости к латеральной лодыжке,

д) от бугристости большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками.

11. Укажите проекцию задней большеберцовой артерии:

а) от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой,

б) от середины подколенной ямки к середине расстояния между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой,

в) от середины подколенной ямки к ахиллову сухожилию,

г) от середины подколенной ямки к латеральной лодыжке,

д) от середины подколенной ямки к медиальной лодыжке.

12. Укажите структуры, образующие стенки заднего костно-фиброзного ложа голени:

а) большеберцовая кость,

б) малоберцовая кость,

в) пристеночный листок собственной фасции голени,

г) межкостная мембрана,

д) задняя межмышечная перегородка.

13. Укажите мышцы, образующие стенки голеноподколенного канала:

а) камбаловидная мышца,

б) икроножная мышца,

в) задняя большеберцовая мышца,

г) длинный сгибатель большого пальца,

д) длинный сгибатель пальцев.

14. Какие сосуды и нервы проходят в голеноподколенном канале:

а) большеберцовый нерв,

б) задняя большеберцовая артерия,

в) малоберцовая артерия,

г) поверхностная ветвь большеберцового нерва,

д) глубокая ветвь большеберцового нерва?

15. Какие кости принимают участие в образовании голеностопного сустава:

16. Укажите проекцию тыльной артерии стопы:

а) от середины расстояния между лодыжками к I межпальцевому промежутку,

б) от медиальной лодыжки к I пальцу,

в) от середины расстояния между лодыжками ко II межпальцевому промежутку,

г) от латеральной лодыжки к IV межпальцевому промежутку,

д) от латеральной лодыжки к IV пальцу.

17. Укажите структуры, ограничивающие среднее фасциальное ложе подошвы:

а) межкостная фасция подошвы,

б) подошвенный апоневроз,

в) медиальная межмышечная перегородка,

г) латеральная межмышечная перегородка,

д) квадратная мышца подошвы.

18. Укажите структуры, ограничивающие медиальное фасциальное ложе подошвы:

а) 1-я плюсневая кость,

б) подошвенный апоневроз,

в) медиальная межмышечная перегородка,

г) сухожилие короткого сгибателя I пальца,

д) сухожилие длинного сгибателя I пальца.

19. Укажите структуры, ограничивающие латеральное фасциальное ложе подошвы:

а) латеральная межмышечная перегородка,

б) подошвенный апоневроз,

в) сухожилие короткого сгибателя V пальца,

г) сухожилие длинного сгибателя V пальца,

д) сухожилие отводящей мышцы V пальца.

20. Назовите связки, укрепляющие голеностопный сустав:

а) циркулярная связка,

б) дельтовидная связка,

в) внутренняя связка,

г) наружная связка,

д) таранно-пяточная связка.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10193 —

| 7222 — или читать все.

185.189.13.12 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Видео (кликните для воспроизведения).

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Источники


  1. Вёрткин, А. Л. Остеопороз. Руководство для практических врачей / А. Л. Вёрткин. — Москва: Наука, 2014. — 272 c.

  2. Малышева, Инна Самое важное об отложении солей и подагре / Инна Малышева. — М. : Вектор, 2014. — 133 c.

  3. Дормидонтов, Е. Н. Ревматоидный артрит / Е. Н. Дормидонтов, Н. И. Коршунов, Б. Н. Фризен. — М. : Медицина, 2017. — 176 c.
Хирургическая анатомия суставов стопы
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here