При параличе мышц тазобедренного сустава

Предлагаем ознакомиться с материалом на тему: "При параличе мышц тазобедренного сустава" с полным раскрытием тематики. В статье содержатся различные точки зрения и комментарии к ним. Все вопросы вы можете задать в комментариях.

Экстренная медицина

В результате выпадения функции мышц, обеспечивающих движения в коленном суставе, развивается ряд контрактур и деформаций, которые после этапно проведенных гипсовых редрессаций нуждаются в оперативном исправлении. В коленном суставе могут развиваться сгибательные контрактуры, Х-образное искривление коленного сустава, подвывих голени кзади и ротация ее. Эти изменения могут повлечь за собой и деформацию стопы. Нередко они сочетаются со сгибательной контрактурой тазобедренного и голеностопного суставов. При параличе сгибателей бедра отмечается рекурвация коленного сустава.

Сгибательная контрактура коленного сустава в основном возникает вследствие паралича разгибателей бедра. Если нет деформаций коленного сустава, то операция исправления контрактуры и стабилизации коленного сустава будет заключаться в пересадке мышц — сгибателей голени на парализованную четырехглавую мышцу. Предложены различные методы и способы мышечной пластики. Так, Р. Р. Вреден предложил замещать парализованную мышцу пересадкой двуглавой, полусухожильной или нежной мышцы.

[1]

Некоторым больным рационально назначать ортопедические аппараты. Основным положением при операции пересадки мышц является пересаживание мышц без перегиба, что возможно при наличии резервов. Важно также правильное послеоперационное ведение больного — ранняя лечебная гимнастика, которую начинают через 4—7 дней после операции.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Экстренная медицина

Из мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном суставе, чаще всего поражаются сред­няя и малая ягодичные мышцы, реже — приводящие и большая ягодичная. В результате выпадения функций этих мышц у больного развивается ряд деформаций в виде контрактур и вывиха бедра.

При сгибательной контрактуре бедра производят операцию — 2-образное удлинение прямой мышцы бедра. При стойкой контрактуре приводящих мышц (для которой характерна невозможность отвести конечность в положении больного на здоровом боку) показана их миотомия. Если вмешательства на мягких тканях при наличии контрактур эффекта не дают, делают операцию на костях — остеотомию. Обычно производят остеотомию бедренной кости по типу окончатой (по Кочеву) или угловой (по Репке), иногда с добавлением различных фиксаторов для более прочного удержания отломков кости. При операциях на мягких тканях гипсовую повязку накладывают сроком на 3—4 мес, а при операциях на костях — на 2—4 мес до консолидации. При параличе средней и малой ягодичных мышц, если нет подвывиха в тазобедренном суставе, после устранения контрактур показана стабилизация тазобедренного су­става, что производится пластическим замещением мышц. Существует несколько методик операций замещения мышц тазобедренного сустава: Грея — Гровса, Ланге, Вредена, Чаклина и др. (рис. 274).

Операцию филодеза по Ланге, как и некоторые ее видоизменения, производят при параличе отводящих мышц, подшивая шелковые ленты, сухожилия (по Вредену) к ягодичной мышце или крылу подвздошной кости. Паралитический вывих бедра при остаточных явлениях детского паралича встречается не так часто (менее 2% от всех вывихов бедра). Причиной вывиха следует считать деформацию суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины. Оперативные методы заключаются в открытом вправлении вывиха бедра с различными дополнительными вме­шательствами, создающими устойчивость конечности и способст­вующими удержанию бедра во впадине (реконструкция крыши впадины, деротационная остеотомия бедра и укрепление головки его различными аллопластическими материалами и пересадкой мышц). Т. С. Зацепин предложил создать крышу над впадиной и восстанавливать связку головки бедра одновременно.

Рис. 274. Операция миофасциодеза при параличе ягодичных мышц. а — m. erector spinae пересечен в своей дистальной части, мышца мобилизована; б — широкая полоса, выкроенная из широкой фасции бедра, приподнята вверх, проведена субпериостально в области большого вертела, затем в подкожной клетчатке ягодичной области, свободный конец ее плотно охватывает мобили­зованный конец мышцы; нога слегка отведена и разогнута.

Е. К. Никифорова предложила одновременно производить реконструкцию крыши впадины с образованием навеса и низведением большого вертела по Во-Лями, что повышает тонус средней и малой ягодичных мышц.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Глава 6. Принципы интенсивной разработки контрактур. Парезы и параличи мышц стопы

У спинальных больных часто развиваются множественные контрактуры. Иногда это искусственные контрактуры, возникшие из-за принудительной фиксации стоп в положении сгибания (приведения) валиками, гипсовыми повязками или после оперативного вмешательства. При сочетанных травмах часто формируются контрактуры локтевых и голеностопных суставов, как правило, сгибательные, из-за консолидации переломов под гипсовой повязкой.

Мышечные контрактуры чаще всего возникают вследствие компрессии и беспрерывного раздражения двигательной порции корешков спинного мозга в местах консолидации перелома позвоночника или вторичных деформаций позвоночника.

Дистрофические изменения и деформации суставов, сужение суставной щели рассматриваются нами, как вторичные явления. Такой подход к патогенезу контрактур позволил нам разработать достаточно эффективную методику разработки контрактур.

6.1. Принципы разработки контрактур

При разработке контрактур мы в своей практике руководствуемся следующими принципами.

1. При сгибательной контрактуре сначала обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разгибание.

2. При разгибательной контрактуре производят сначала движение на разгибание, а затем производят сгибание.

Основные этапы разработки таковы:

• в первые дни самореабилитации позволительно покачивание в пораженных суставах в допустимых пределах с умеренной силой, постепенно, день — за днем наращивая амплитуду колебаний;

• интенсивную разработку контрактур лучше начинать через месяц от начала интенсивной самореабилитации, когда подвижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и произведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинного мозга;

• наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контрактур;

• разработка контрактур в конечностях обязательно идет от более крупных суставов к более мелким: от тазобедренного сустава к голеностопному и пальцам стопы, от плечевого сустава к лучезапястному и пальцам кисти;

• в тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все возможные степени свободы движений, постепенно добиваясь максимально возможной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах;

• в локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осуществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в голеностопных и лечезапястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

Рекомендации. К моменту интенсивной разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток — они должны быть теплыми на ощупь.

[2]

Желательно, а иногда и необходимо, снять пластины, которые применяли для спондилодеза, так как сами пластины иногда могут вызывать компрессию двигательных волокон и быть причиной контрактур.

Внимание!

1. У хронических больных интенсификация процесса может привести к разрыву связок и даже к переломам костей.

2. Чрезмерные ротационные движения в тазобедренных и плечевых суставах могут привести к косым переломам бедра и плеча у пациентов с остеопорозом.

Читайте так же:  Тендовагинит локтевого сустава

6.2. Разработка контрактур в голеностопных суставах

Упражнения в этом случае отличаются тем, что вначале движения осуществляются в сторону контрактуры. Если контрактура сгибательная, то продолжаем сгибание насколько возможно и только затем проводим разгибание.

Если контрактура разгибательная, то вначале продолжаем разгибать стопу и, только затем, начинаем сгибать ее (см. вышеприведенные упражнения).

6.3. Параличи и парезы мышц стопы

Параличи и парезы мышц стопы наблюдаются практически у всех пациентов со спинальной травмой. В общепринятой практике пациентам под подошвенную поверхность стоп подкладывают всевозможные валики, фиксируя стопу и голень под углом 90°. Таким образом формируется искусственная контрактура голеностопного сустава.

Мы разработали способ, который позволяет быстро и эффективно устранять параличи мышц, поднимающих стопу.

С самого начала интенсивного реабилитационного процесса валики, фиксирующие стопы, убираются. После начала интенсивной реабилитации, когда в мышцах бедер и голеней появляется слабый тонус, ноги становятся теплыми, и разработаны контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, начинают разрабатывать контрактуры в голеностопных суставах и одновременно ликвидировать паралич мускулатуры голени и стоп.

При параличе мускулатуры нижних конечностей, когда стопы зависают делают следующие эффективные упражнения.

Исходное положение пострадавшего (ИПП) — больной лежит на спине. Врач кладет свою ладонь на свод стопы больного и не сгибает ее под углом 90° к голени, как принято в общеклинической практике, а наоборот, разгибает и старается вытянуть ее вдоль поверхности, на которой лежит больной. При этом он старается максимально растянуть насколько возможно связочный аппарат голеностопного сустава. Вся конечность при этом не фиксируется. Разогнув стопу, насколько возможно, возвращают ее в обратную сторону к голени, стремясь согнуть под углом менее 90° к голени. При этом одной рукой фиксируют стопу за подошву, другой — нижнюю треть голени.

Сгибание и разгибание повторяют 15-20 раз.

Через несколько дней Ваши стопы под ладонями врача начнут оказывать слабое сопротивление, а затем и пружинить. Со временем, при нарастании тонуса мускулатуры нижней конечности, стопы займут физиологическое положение, примерно 100° к голени.

Остаточные явления параличей и контрактур голеностопных суставов убирают, применяя упражнение Стучим ногами. Это же упражнение делают при параличе мускулатуры голеней и стоп.

6.4. Пневмоортезы для профилактики и лечения контрактур

В последнее время в нашей практике мы успешно применяем пневмоортезы для профилактики и лечения контрактур. Эти устройства позволяют значительно облегчить работу методистов ЛФК. Пневмоортезы обеспечивают заданный ритм и силу сгибаний и разгибаний конечностей, что позволяет не только профилактировать развитие контрактур, но также быстро разрабатывать уже образовавшиеся контрактуры.

Пневмоортезы эффективны также при параличах мускулатуры конечностей.

Ортопедическое лечение и реабилитация больных с вялыми и спастическими параличами

Основным отличием вялых (периферических) и спастических (центральных) параличей является сохранность или разрушение периферического мотонейрона. При его сохранности, а также при сохранности его аксона, паралич будет носить характер центрального (спастического), а при разрушении паралич будет носить характер вялого или периферического.

Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый) паралич на примере известного заболевания — полиомиелита.

Полиомиэлит, детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне-Медина — описан в 1840 году.

Полиомиелитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых.

Возбудитель заболевания — вирус. Основные ворота инфекции — желудочно-кишечный тракт. В течение полиомиелита различают 4 стадии: начальную или препаралитическую (2-5 дней), паралитическую, восстановительную, резидуальную или стадию остаточных явлений.

Формы заболевания: абортивная, невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 часов, иногда позже. Восстановительный период может длиться до 8 лет, но, в основном, расчет на восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие 1-2 года. В дальнейшем вероятность во сстановления утраченных функций мала, если не имеет место псевдопаралич из-за деформации, сопровождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиелите большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Следует указать, что тяжелые паралитические информа ции после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются следствием недооценки ортопедического лечения этих больных в ранние сроки. При полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже нередко приводит к развитию стойкой контр актуры. Таким образом, ортопедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с первых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и сельской районной больницы является не только знание профилактических мер, но и обучение им персонала детского инфекционного отделения.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом:

  1. В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функционально-выгодное положение с целью профилактики контрактур. Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких грузов на область коленных суставов, подставок под стопу, гипсовыми и пластмассовыми шинами.
  2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи: лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создание опти мальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.

В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного, включающая разделы физической, трудовой, социальной и бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться максимально от о р

Перечисленные задачи должны решаться в комплексе, т.к., например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.

Итак, в восстановительный период одной из задач является лечение возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следующими методами:

  • этапными гипсовыми повязками,
  • гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,
  • различными аппаратами типа Волкова — Оганесяна, Илизарова,
  • лечебной гимнастикой,
  • корригирующими остеотомиями типа Рёпке, Кочева, клиновидно, поперечной, шарнирной и др.,
  • в отдельных случаях — удлинением сухожилий (следует помнить, что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной функции может возникнуть обратная деформация).

Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортопедических аппаратов, корсетов, ортопедической обуви с компенсацией им еющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание максимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. следует при этом помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследстви е их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления.

Читайте так же:  Вывих плечевого сустава человека

Кроме того, для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В6, физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц, ионоглием, новокаином, общие ванны), лечебная гимнастика, массаж. Следует, однако, помнить, что физиопроцедуры, массаж и гимнастика должны начинаться постепенно, с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.

Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субординатору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся деформации. Такие, как деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие пор ажения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, отвисание первой плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), сколиоз и некоторые другие.

Следует обратить внимание, что ортопедическое лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой, но и социальной реабилитации. Лечение обычно бывает многоэтапным, в связи с чем больной должен исследовать ся весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа, план лечения должен носить перспективные и систематический характер. Обычно ортопедическое лечение начинают от «корня» конечности (если нижняя конечность, то от тазобедренного сустава, постепенно опускаясь к периферии). При этом следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный (взаимоотягощающий) характер.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ — ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ, Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ТРУДНУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.

ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ

Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей, которые, как известно, могут носить пирамидальный, экстрапирамидальный или можжечковый характер. При *пирмидальном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте — гиперкинезы; при можжечковом — атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обы чно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидальной формой спастических параличей. Наибольшую группу больных со спастическими параличами составляют больные с болезнью Литтля.

Спастические параличи могут быть разделены на дородовые, родовые и послеродовые.

Этиология спастических параличей — гипоксия головного мозга, родовая травма, дисплазия головного мозга и др.

Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича (пареза).

При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени — часто определяется нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика, имеется страбизм, слюнотечение и др. симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

У больных спастическим параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация.

Клинически больные со спастическими параличами имеют следующие симптомы: по распространенности поражения различают монопарезы, дипарезы, парапарезы, гемипарезы, трипарезы. Походка у больных характеризуется чаще всего ходьбой на полусог нутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах ногах. При этом из-за приводящей контрактуры ноги перекрещиваются таким образом, что следы правой ноги располагаются левее следов левой ноги; руки (если они поражены) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе, пальцы кисти разогнуты и сближены, рот полуоткрыт, на лице имеется гримаса, напоминающая улыбку.

Видео (кликните для воспроизведения).

При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, можно добиться значительного улучшения. Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают. Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным, что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Лечение больного со спастическим параличом должно быть комплексным с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, хирурга-ортопеда, логопеда, психоневролога.

Среди перечисленных специалистов ведущим является невропатолог, который берет этих больных на диспансерный учет. Главным методом лечения следует считать лечебную гимнастику; медикаментозное лечение, ортопедическое, массаж призваны созд ать условия для проведения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные препараты: глютаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы В, Е.

Среди средств физиотерапевтического воздействия следует назвать такие, как электроводолечение, озокерито-парафинотерапия, ионогальванизация по методике Института детской ортопедии и травматологии им. Г.И.Турнера, по которой электроды н акладываются на пальцевые отделы кистей рук и стопы и пр.

Массаж при спастических параличах проводится щадящими методами, используя только такие элементы как «поглаживание», отсасывающий массаж и не включая элементов «разминание», «поколачивание» и пар.

Применяют также точечный расслабляющий массаж и «потряхивание».

Ортопедическое лечение проводится, преимущественно, консервативное: спирто-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лангеты, ортопедические аппараты. Однако, используются и оперативные способы лечен ия. Но при назначении последних следует помнить, что ослабляя одну группу, мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы, что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами.

Среди операций при спастических параличах применяют следующие: низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы собласти надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др.

Одним из ведущих методов лечения спастических параличей является функциональная терапия, которая должна проводиться непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка в стационаре, дома, в санатории. Основной целью лечебной физкультуры является выработка способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению целенаправленных, особенно необходимых в быту, движений; обучения пользованию одеждой, бытовыми и рабочими инструментами; обучения письму и про стейшим приемам трудовой деятельности.

При легких и средних степенях заболевания дети периодически направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные санатории.

Механизмы формирования порочных установок туловища

Механизмы формирования порочных установок и контрактур в суставах тазового пояса

Рис. 17. Патологическая установка в нижних и верхних конечностях, создающаяся под влиянием шейного тонического симметричного рефлекса.

При превалировании шейного симметричного тонического рефлекса (рис. 17) и, следовательно, разгибательной установке в коленных и голеностопных суставах, слабовыраженной сгибательной установке в тазобедренных суставах — растяжения ягодичных мышц не наступает. Ягодичные мышцы в этом случае развиты значительно больше, чем у детей с выраженным лабиринтным тоническим рефлексом.

Рис. 18. Патологическая установка в конечностях, создающаяся подвлиянием тонических шейного и лабиринтного рефлексов.

Нестабильность тазобедренного сустава при детском церебральном параличе

Патология тазобедренного сустава у детей, страдающих церебральным параличом, является частым сопутствующим заболеванием и в подавляющем большинстве случаев сводится к нестабильности тазобедренного сустава и ее последствиям. По мнению I. Hodgkinson, это одно из главных ортопедических осложнений церебрального паралича. Широкий диапазон показателя частоты нестабильности — от 2,6 до 68% объясняется неодинаковым подходом к оценке состояния тазобедренного сустава, а также разными взглядами на характер и причины изменений в суставе больных детским церебральным параличом (ДЦП).

Читайте так же:  Ревматизм сердца с поражением суставов

Большинство авторов считают основной причиной возникновения крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП выраженный мышечный дисбаланс, или, более точно, сгибательно-приводящую контрактуру тазобедренного сустава. В то же время часть исследователей в своих работах обращает внимание на определенное значение патологических тонических рефлексов периода новорожденности для развития изменений в суставах ребенка.

Все вышесказанное побудило нас к изучению и оценке клинических и рентгенологических особенностей крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у детей с церебральным параличом, а также к разработке критериев прогнозирования децентрации головки бедра, вывихов и подвывихов.

Под нашим наблюдением находилось 117 больных в возрасте от 1 до 14 лет с разными формами ДЦП, которые получали курсовое восстановительное лечение в 1-й детской клинической больнице г. Минска с 1997 по 1999 г. Основную часть обследованных составили больные ДЦП в форме спастической диплегии — 84%. На сегодняшний день эта форма заболевания наиболее распространена во всех странах мира.

Изучена 171 рентгенограмма (342 тазобедренных сустава), выполненная в передне-задней проекции. Рентгенологически оценивали состояние вертлужной впадины по ацетабулярному индексу (АИ), углу вертикального наклона впадины (углу Шарпа). Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) характеризовал состояние проксимального отдела бедренной кости, угол вертикального соответствия (УВС) и угол Виберга — взаимоотношения бедренного и тазового компонентов сустава.

Ортопедо-неврологический осмотр детей включал выявление жалоб ребенка (или его родителей) на боль в суставах или в ножках, быструю утомляемость после физических нагрузок; анализ анамнестических данных для уточнения характера выявленных изменений в суставах (врожденный или приобретенный); оценку двигательного дефекта; наличие и величины контрактур крупных суставов нижних конечностей с использованием общих правил гониометрии, а также способов, предложенных В.О. Марксом (1978) и И.С. Перхуровой и соавт. ; сохранность патологических тонических рефлексов периода новорожденности. Последние могут быть выявлены на основании характерных поз и положений конечностей ребенка, которые возникают вследствие длительного влияния патологической афферентации. Среди этих рефлексов наибольшее значение имеют лабиринтный тонический, асимметричный тонический шейный и симметричный тонический шейный. Несмотря на их частое сочетанное действие у одного и того же ребенка, в каждом случае мы выделяли влияние ведущего рефлекса, поскольку это имеет большое значение для оценки структуры двигательного дефекта.

Спастические вывихи обнаружены нами у 4 больных, подвывихи — у 16, что существенно не отличается от частоты крайних степеней нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП, приводимой в литературе, — от 2,6 до 34% в зависимости от тяжести заболевания. Спастические вывихи имели место у 1 девочки и 3 мальчиков. Подвывихи обнаружены у 8 девочек и 8 мальчиков. Односторонний вывих наблюдался у 3 из 4 больных, подвывих — у 8 из 16. Из 20 детей с патологией 19 страдали церебральным параличом в форме спастической диплегии, 1 — гемипаретической формой заболевания. Наиболее часто вывихи и подвывихи обнаруживались нами у больных в возрасте 4—8 лет (у 9 из 20 пациентов).

Двигательный дефицит у обследованных детей с вывихами и подвывихами определялся возможностью самостоятельного передвижения. 80% детей с вывихами и подвывихами не могли самостоятельно ходить. 3 из 4 детей с односторонним вывихом пользовались ходилками. Из 16 больных с подвывихами с трудом ходили 4, пользовались ходилкой 5, остальные не имели навыков передвижения. Наши данные подтверждают мнение O. Yamaguchi, который считал, что подвывихи и вывихи развиваются у не стоящих и не передвигающихся пациентов, а также результаты исследования G. Selva, F. Miller о корреляции между возрастом и способностью к передвижению и выраженностью нарушений в тазобедренном суставе.

Многие авторы отмечают среди больных со спастическими вывихами и подвывихами развитие раннего болевого синдрома. Мы определили четкие жалобы на боль в суставах у 1 из 4 детей с вывихом и у 5 из 16 с подвывихом. Эти дети либо могли самостоятельно передвигаться, либо пользовались ходилкой. Кроме боли, практически все дети предъявляли жалобы на быструю утомляемость во время занятий ЛФК. Таким образом, можно предполагать, что болевой синдром у больных ДЦП, страдающих спастическими вывихами и подвывихами тазобедренных суставов, встречается довольно часто и связан с возможностью передвижения — увеличение вертикальной нагрузки на децентрированную головку бедра приводит к развитию ишемических и биомеханических нарушений, впоследствии проявляющихся болью.

У больных с вывихами и подвывихами бедер, страдающих спастической формой ДЦП, мышечный дисбаланс в области тазобедренного сустава проявлялся спастичностью приводящих мышц и мышц, сгибающих бедро. Тщательный клинический осмотр выявил сгибательную контрактуру тазобедренного сустава более 150° у 18 больных. Приводящую контрактуру бедер имели все пациенты. Величина ее была наибольшей у детей с вывихом и односторонним подвывихом бедер. Ширина разведения бедер, наглядно отображающая эту контрактуру, колебалась от 24 до 38 см.

Для того чтобы объективно определить роль сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава в развитии спастической нестабильности, мы выделили контрольную группу из 22 больных, у которых имелись такие же контрактуры суставов и двигательный дефицит, как и у детей основной группы, но рентгенологически децентрация головок бедер не выявлялась. Возраст пациентов колебался от 4 до 8 лет, т.е., по нашим данным, это время наиболее частого возникновения вывихов и подвывихов.

Мы провели динамическое наблюдение в течение года за детьми обеих групп. Тщательный клинический осмотр больных должен был выявить динамику двигательных навыков и психического развития. Кроме того, повторно рентгенологически исследовали состояние тазобедренных суставов.

Обнаружено, что в контрольной группе из 18 ранее не передвигавшихся больных 11 научились ходить самостоятельно. Мышечный тонус нижних конечностей снизился, а величина сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава практически у всех пациентов уменьшилась. Большинство детей улучшили показатели психо-речевого развития: навыки самообслуживания, предметно-игровая деятельность, речь, возможность обучения и пр. Рентгенологические признаки стабильности тазобедренного сустава у всех больных соответствовали возрастным параметрам.

Из 16 не передвигающихся пациентов с вывихами и подвывихами бедер навыков самостоятельной ходьбы за год не приобрел никто. 3 больных с вывихом и 10 с подвывихом не смогли обучиться самостоятельно садиться, правильно ползать, переворачиваться, пользоваться ходилкой. В результате выраженного двигательного дефицита больные хуже осваивали навыки самообслуживания, у них наблюдались трудности в общении со сверстниками и т.п. Мышечный тонус почти у всех детей в течение всего периода наблюдения оставался высоким.

Очевидно, что дети с нарушенными взаимоотношениями в тазобедренных суставах значительно отстают в двигательном развитии от сверстников. По нашему мнению, это связано не столько с патологией суставов, сколько с наличием у таких больных нередуцированных позотонических рефлексов периода новорожденности, которые определяют порочные позы и установки конечностей, что значительно затрудняет приобретение новых двигательных навыков.

Выраженное влияние тонических рефлексов или их элементы обнаружены нами у всех больных основной группы и лишь у 3 из 22 детей контрольной.

Наибольшее значение имели асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) и лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). Характерная для АШТР поза «фехтовальщика» в положении ребенка на спине была обнаружена у 7 детей с подвывихом и у 2 — с вывихом бедер, а ее элементы встречались у остальных больных этой группы. Повышение тонуса мышц-сгибателей в положении ребенка на животе, характерное для ЛТР, отмечено у всех пациентов с вывихами и подвывихами.

Читайте так же:  Доа голеностопного сустава 1 степени

Мы предполагаем, что крайняя степень нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП — вывих-подвывих головки бедренной кости — формируется на фоне мышечного дисбаланса как проявления спастичности отдельных мышечных групп. Но основную роль в этом процессе играет невозможность или крайне медленное приобретение навыков самостоятельного передвижения больным ребенком из-за порочных поз и деформаций конечностей вследствие сохраняющихся у него нередуцированных позотонических рефлексов.

Нами проведен анализ некоторых показателей стабильности суставов основной группы больных (16 детей в возрасте 4—8 лет) и контрольной (20 детей того же возраста). Полученные данные мы сравнивали с данными И.И. Мирзоевой для диспластических суставов детей 5—8 лет (таблица).

В интересующей нас группе в наибольшей степени страдает проксимальный отдел бедренной кости — ретенция ШДУ существенно за-труднена, в некоторых случаях величина ШДУ достигала 170°. О сохраняющейся ацетабулярной дисплазии свидетельствуют величина ацетабулярного индекса, которая по своему значению приближается к таковому для диспластических суставов (28,6 и 33,14° соответственно), а также величина угла вертикального соответствия. Этот показатель имеет наименьшее значение у детей со спастической децентрацией головок бедра (55,6°).

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

· Наличие сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава у больных ДЦП не является абсолютным клиническим признаком спастического вывиха или подвывиха бедер.

· Выраженная сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава у части больных сочетается с удовлетворительным формированием суставов.

· Спастические вывихи и подвывихи формируются, как правило, у не передвигающихся больных в возрасте 4—6 лет.

· У детей с вывихами и подвывихами бедер отмечается стойкое влияние патологических тонических рефлексов периода новорожденности, что существенно затрудняет приобретение больными новых двигательных навыков, способствует сохранению и формированию рефлекторно-мышечных контрактур конечностей.

· Тазобедренный сустав детей с ДЦП остается функционально незрелым, так как не испытывает должной статической нагрузки, а преобладание сгибательного тонуса нижних конечностей, обусловленного позотоническими рефлексами, заставляет ребенка находиться в позе, характерной для первых трех месяцев жизни.

Добавить статью

Хотите поделиться информацией или может стать автором на нашем сайте? Добавляйте свои статьи и они обязательно будут опубликованы на нашем портале после проверки модератором. Самые лучшие авторы будут приняты в наш проект!

Компрессионные (туннельные) невропатии нервов в тазовой области и в области суставов ноги: клиника, диагностика, лечение

9. Компрессионные (туннельные) невропатии нервов в тазовой области и в области суставов ноги. Непосредственной причиной воспаления нервов является их компрессия в различных местах: в мышечных фасциях, в местах спазма крупных мышц, в отверстиях сухожилий и внутри поперечных держателей сухожилий. После компрессии, сжатия, нерв опухает, и часто на протяжении всей своей длины. После того как опухают нервы ноги, начиная от позвоночника и кончая стопами ног, происходит ущемление нерва в самых «узких местах» – в области таза, в области суставов: в коленном и в голеностопном. Смотрите рисунок 21. Седалищный нерв в области подколенной ямки или несколько выше распадается на две основные ветви: n. peroneus communis и n. tibialis.

1) Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва, обусловленная сдавлением грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Описана выше.

Рисунок 21. Места компрессии нервов на ноге.

2) Компрессионная (туннельная) невропатия полового нерва (n. pudendus) обусловлена его сдавлением между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками в месте перегиба нерва через крестцово-остистую связку или через седалищную ость. Возможна компрессия нерва и за счет давления на него со стороны расположенной выше грушевидной мышцы. В клинической практике о компрессионной невропатии полового нерва следует думать тогда, когда упорно ноющая или мозжащая боль в ягодице или аногенитальной области сочетается с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптомов компрессии конского хвоста). Боль усиливается при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации. Объективное исследование выявляет усиление боли при проведении пробы на растяжение крестцово-остистой связки (приведение колена к противоположному плечу).

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

5) Компрессионная (туннельная) невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота). Сравнительно нередко встречаются изолированные невриты n. cutanei femoris lateralis (L2,3), дающие клиническую картину, описанную В. К. Ротом (1895) под названием meralgia paraesthetica (греческий, meros — бедро). Болезнь эта характеризуется приступами болей и парестезий в области наружной поверхности бедра. Боли заметно усиливаются при стоянии и ходьбе, но могут совершенно отсутствовать при лежании. Еще чаще, чем боли, больные испытывают парестезии в форме онемения, покалывания, жжения. Объективно констатируется небольшая гипестезия кожи в области, иннервируемой данным нервом. Чаще встречаются у пожилых людей с нарушением обмена веществ. Нерв может быть поражен также вследствие длительного прижатия его около spina ossis ilii anterior supe rior корсетом, бандажом или поясом. Иногда meralgia paraesthetica возникает у молодых женщин во время беременности, исчезает после родов. Подобно бедренной и седалищной невралгии, боли в проекции n. cutaneus femoris lateralis могут вызываться грыжами поясничных дисков. Однако грыжи верхних поясничных дисков встречаются очень редко.

Один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации — передненаружная поверхность средней трети бедра размером с ладонь. Основной симптом — онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра — meralgia paraesthetica. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и в области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты — боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Лечение. В части случаев причиной болезни Рота является сдавление наружного нерва бедра под lig. inguinale. Рассечение этой связки в подобных случаях приносит значительное облегчение. Лечение массажем: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки; изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Читайте так же:  Избыточное количество жидкости в коленном суставе

6) Компрессионная (туннельная) невропатия подкожного нерва (n. saphenus), являющегося конечной ветвью бедренного нерва, чаще всего обусловлена его сдавлением в фасциальной щели при выходе из приводящего канала примерно в 10 см выше коленного сустава на передневнутренней стороне бедра, где при перкуссии и пальпации определяется участок болезненности с иррадиацией боли в передневнутреннюю область коленного сустава, внутреннюю поверхность голени и внутреннюю поверхность стопы. Клиническая картина: боль и парестезии в зоне иннервации нерва.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

7) Компрессионная (туннельная) невропатия общего малоберцового нерва в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. Вызывает характерное свисание стопы, делает невозможным разгибание стопы и пальцев. Больной не может стать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Мышцы передней поверхности голени атрофируются. Вследствие преобладающего действия мыщц-антагонистов может развиться контрактура в форме pes equinus или equino-varus. Гипестезия охватывает наружную поверхность голени, тыл стопы, внутренние поверхности 1 и 2 пальцев. Болевые ощущения при неврите малоберцового нерва обычно выражены умеренно. Вегетативно-трофические расстройства незначительны.

Малоберцовый нерв наиболее ранимый из всех нервных стволов нижних конечностей. Он очень чувствителен к травмам и сравнительно легко дает травматические невриты тогда, когда лежащий по соседству большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Даже в тех случаях, когда травма действует на общий ствол седалищного нерва, выше места деления его на большеберцовый и малоберцовый нервы, могут пострадать избирательно или преимущественно перонеальные волокна. Паралич n. peronei может вызываться огнестрельным ранением нерва на протяжении голени, в области подколенной ямки и выше нее. Необходимо учитывать возможность деления седалищного нерва на его главные ветви много выше подколенной ямки. Вывих в коленном суставе, вправление вывиха в тазобедренном суставе также могут вызвать паралич малоберцового нерва. У лиц, ослабленных перенесенной болезнью или какими-нибудь другими истощающими факторами, к невриту n. peronei может повести даже такая незаметная травма, как давление на нерв при сидении, закинув ногу на ногу. У некоторых лиц отмечается фамильная склонность к преходящим парезам малоберцового нерва при незначительных травмах. Обычно у них наблюдается аналогичная ранимость лучевого и локтевого нервов.

При полинейропатиях, связанных с общими инфекциями и системными заболеваниями, а также при интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком, преимущественно вовлекается в процесс n. peroneus. Паретические и чувствительные расстройства в области малоберцового нерва, медленно развивающиеся, должны навести на мысль о возможном сдавлении нерва где-нибудь на периферии или, еще чаще, зависят от сдавления пояснично-крестцового сплетения в тазу растущей опухолью.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

9) Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва фасциями мышц бедра или голени может вызывать судорожный синдром икроножной мышцы, который характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе и возникает как осложнение ишиаса, который кроме этого симптома часто ни чем не проявляется. Это самый частый синдром при наличии ишиаса. Судорога имеет вид резко болезненное повышение тонуса икроножной мышцы, провоцируется потягиванием на кровати, подскакиванием, вытяжением стопы во время плавания «кролем». В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур. При этом выявляется несколько видов «крампи»: в зоне подколенной ямки, возникающие в дневное время и при ходьбе; «крампи» среднего отдела икроножных мышц, возникающие в ночное время. Судороги возникают на фоне парестезии в пальцах ног, с наличием чувства онемения и стягивания в мышцах стопы и голени. У большинства пациентов возникновение болей и «крампи» в значительной степени зависят от позы и положения тела.

Лечение. При судорогах мышц голени необходимо излечить главную причину, провоцирующую появление судорог — радикулит седалищного нерва. Если компрессия нерва произошла в фасции задней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливании нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее). Ликвидирует судороги изометрическая миорелаксация: пациент охватывает большой палец ноги руками и резко тянет палец вверх, натягивая тем самым заднюю группу мышц голени. Возникает перерастяжение мышц, и судорога прекращается.

10) Компрессионная (туннельная) невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Общие подошвенные нервы иннервируют пальцы стоп. Нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, соединяющей головки плюсневых костей, что создает условия для их сдавления при деформации стопы. Частой причиной развития невропатии является ношение тесной обуви на очень высоком каблуке: пальцы при этом находятся в положении гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах, что влечет за собой компрессию нерва связкой, натянутой между головками плюсневых костей. Подобная же травмирующая ситуация сопровождает положение на корточках, в котором вынуждены находиться рабочие во время работ по прибиванию плинтусов, при низкой установке электрических розеток.

Типичной жалобой при невралгии Мортона является жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в 3 межпальцевой промежуток, которая заставляет больного снимать обувь и массировать стопу порой в самых неподходящих ситуациях. В начале заболевания боль беспокоит преимущественно при ходьбе, в дальнейшем она возникает спонтанно по ночам. В отдельных случаях боль иррадиирует по ходу седалищного нерва. При исследовании пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нервного ствола выявляется пункт резчайшей боли, которая может иррадиировать в пальцы стопы. В некоторых наблюдениях определяется гипестезия кончиков пальцев, соответствующая зоне иннервации пораженного нерва.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Видео (кликните для воспроизведения).

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Источники


  1. Рыбаков, М. А. Анатомия персонального компьютера / М. А. Рыбаков. — М. : Интермеханика, 2014. — 224 c.

  2. Филимонова, Оксана Базисная терапия при псориатическом артрите / Оксана Филимонова. — М. : LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 148 c.

  3. Ревматоидный артрит. — М. : Медицина, 2014. — 240 c.
При параличе мышц тазобедренного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here